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外伤致右小腿肿胀3月余在福州中德骨科医院治疗

文章来源:福州中德骨科医院  更新时间:2023-02-21 


  【患者】:吴先生、男、47岁
  以“外伤致右小腿肿胀3月余,加重5天”为主诉入院。

  【病史】:患者于2015-12-05,因车祸致头部、右膝部、右肩部疼痛,当时就诊于尤溪县医院拟诊“1、急性颅脑外伤;2、舌裂伤;3、右锁骨骨折;4、右胫骨骨折;5、右腓骨骨折”于2015-12-15行“右胫骨、锁骨骨折复位内固定术”术后由于患肢负重致右锁骨钢板脱落,于2015-12-17行“右侧锁骨骨折翻修术”术后于2015-12-26出院,出院后20余天患者不慎摔伤致右小腿肿胀,就诊于尤溪县医院,拟诊“1、右腘动脉损伤;2、右小腿切口愈合不良;右锁骨、右胫骨骨折术后恢复期;4、慢性酒精中毒性神经病”经治疗后症状无好转,于2016-01-11就诊于福州协和医院拟诊“1、右腘动脉假性动脉瘤;2、右胫前创面感染;3、右锁骨骨折术后内固定器脱落;4、右胫骨骨折术后”后,患者由于经济原因未进一步治疗,转回尤溪县医院治疗后症状无好转后自行门诊换药,5天前突然出现患肢肿胀明显伴伤口渗血,量不详,无伴恶心、呕吐,无畏冷、低热、盗汗,无消瘦、乏力,无咳嗽、气促,无腹痛、腹胀、血尿;今患者为进一步治疗,就诊我院,门诊拟"右小腿骨筋膜室综合征",收住我科。患者发病以来精神可,睡眠可,食纳可,大小便正常,体重无明显变化。入院体检:T:36.8℃;P:84次/分;R:19次/分;BP:128/70mmH。右小腿明显肿胀,呈非凹陷性,压痛明显,组织张力明显升高,表面可见多个张力性水泡,触痛明显,皮温稍高,上段内外各可见一长约10cm纵行陈旧性疤痕,外侧愈合可,右胫前内侧疤痕中段可见一大小约5cmX6cm椭圆行团块突出,颜色暗红,可见肌肉外露,周围皮缘红肿,皮肤深黑色,右膝关节呈90°屈曲,主、被动活动受限,痛、温觉消失,右踝关节及各足趾屈伸功能活动障碍,左下肢皮温正常,感觉、运动正常,右足背动脉、右胫后动脉未触及搏动,右小腿髌骨下5cm周径约60CM,左小腿髌骨下5cm周径约30cm,周径差30cm。双侧股动脉搏动正常,左腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动正常。
  入院检查:右小腿明显肿胀,呈非凹陷性,压痛明显,组织张力明显升高,表面可见多个张力性水泡,触痛明显,皮温稍高,上段内外各可见一长约10cm纵行陈旧性疤痕,外侧愈合可,右胫前内侧疤痕中段可见一大小约5cmX6cm椭圆行团块突出,颜色暗红,可见肌肉外露,周围皮缘红肿,皮肤深黑色,右膝关节呈90°屈曲,主、被动活动受限,痛、温觉消失,右踝关节及各足趾屈伸功能活动障碍,左下肢皮温正常,感觉、运动正常,右足背动脉、右胫后:动脉未触及搏动,右小腿髌骨下5cm周径约60CM,左小腿髌骨下5cm周径约30cm,周径差30cm。双侧股动脉搏动正常,左腘动脉、胫后动脉、足背动脉搏动正常。
  辅助检查:双肺CT平扫+三维成像示:1、双肺纹理增多,右下肺炎症并左侧胸腔积液;2、右侧锁骨骨折内固定并见钢板断裂螺钉分离;3、右侧第一肋骨可有骨折线;4、右侧第12肋骨明显骨折未见移位。胸部正位、右膝关节侧位示:1、右侧锁骨陈旧性骨折钢板内固定断裂并有螺钉游离;2、两中下肺野纹理增粗;3、右胫骨陈旧性骨折并有钢板内固定(软组织感染肿胀)。彩色多普勒超声(2016-01-11 福州协和医院):示右小腿上段背侧皮下液性包块(动脉瘤?);双下肢动脉造影(福州协和医院)示1、右侧胫骨术后改变;2、右侧腘窝大片状异常密度灶,考虑血肿(右腘动脉破裂出血可能)。
  初步诊断:1、右小腿骨筋膜室综合征伴感染;2、右胫骨骨折术后;3、右腓骨陈旧性骨折;4、右锁骨骨折术后内固定物脱落;5、右下肺炎症并左侧胸腔积液;6、右侧第12肋骨折。
  诊疗计划:1、急查各项术前检查;2、给予止痛药缓解疼痛;3、急诊于麻醉会诊下行右小腿骨筋膜室综合征切开减压+血管神经探查术;张聚明副主任医师检查过病人后同意目前诊断及治疗方案,已将病情及目前诊疗计划详细告知患者及其家属,表示知情。
  经过患者于家属表示知情于同意之后。对患者进行“右小腿骨筋膜室综合征切开减压+血管神经探查术”。术程顺利,术中麻醉满意,术毕患者安返病房。现在情况很理想。

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